Formazione ed educazione continua in medicina

La formazione in medicina è stata regolamentata in Italia, come in molti altri paesi del mondo, con modalità (Educazione Medica Continua, ECM) che prevedono l’acquisizione obbligatoria da parte degli operatori sanitari, di un certo numero di crediti annuale ottenuti sommando i crediti assegnati a ciascun evento formativo a cui si partecipa. Se le intenzioni di una simile normativa possono essere condivisibili, mancano tuttavia ancora oggi, strumenti adeguati per valutare la qualità della formazione dispensata e soprattutto quale sia la ricaduta sulla salute dei pazienti.

Si riportano di seguito le richieste dei Nograzie riguardo all’ECM e alcuni documenti rilevanti sui problemi e le proposte nazionali e internazionali sul tema.

Altri consigli su come aggiornarsi, si trovano nella sezione “L’INFORMAZIONE MEDICA”

- i Nograzie chiedono una formazione senza sponsor

Le nuove proposte della Commissione ministeriale per la formazione continua in medicina (ECM, educazione continua in medicina) sono state presentate pubblicamente a Cernobbio il 14 e 15 settembre. I Nograzie hanno scritto una lettera al coordinamento della Commissione nazionale ECM per chiedere una formazione a “sponsorizzazione privata zero”. Si dice che non possiamo fare a meno della sponsorizzazione privata. Ma quale formazione ha bisogno di sponsorizzazione? Ne hanno bisogno i grandi convegni, i workshop, gli eventi che richiedono relatori e viaggi internazionali, grandi cene, eventi mondani. Questo è anche il tipo di formazione risultata meno efficace e che meno incide sulla qualità delle cure. E’ nostra ipotesi invece che si possa fare completamente a meno della sponsorizzazione privata se l’ECM è organizzata: in lavoro a piccoli gruppi, in reparto, in ambulatorio, in laboratorio, nelle sedi dei servizi territoriali; con obiettivi di miglioramento della qualità dell’assistenza, che si raggiungono con gruppi di lavoro tra pari, basati sull’ esame critico e sul confronto della propria pratica clinica (audit e feed-back), con stage, con metodologie appropriate di formazione sul campo (progetti di miglioramento e di ricerca-intervento finalizzati a risolvere criticità, adozione concordata di protocolli, ecc).

Leggi la lettera dei Nograzie sull’ECM

- il  nuovo programma sull’Educazione medica continua (ECM)

Alla Conferenza di Cernobbio del 14 e 14 settembre 2009, sono state discusse insieme al Comitato Tecnico delle Regioni, le nuove proposte della Commissione nazionale per la formazione continua (CNFC). La prima novità è  l’accreditamento dei provider - i soggetti organizzatori e produttori di formazione ECM – introdotto per ridurre il numero totale dei provider(attualmente non noto) e poter controllare meglio la qualità delle loro attività. Le altre novità essenziali riguardano le regole per controllare la qualità formativa degli eventi e il conflitto di interessi. La qualità sarà controllata dagli enti accreditanti, dall’Osservatorio Nazionale per la qualità e dal Co.Ge.A.P.S., l’organismo nazionale per l’attribuzione dei crediti formativi. E’ previsto poi che i relatori dichiarino nella loro 1° diapositiva l’eventuale conflitto di interessi e che le aziende non possano pagare i relatori, né la partecipazione dei medici ai convegni. In realtà le nuove proposte sono una vera gallina dalle uova d’oro per chi fa della ECM un business, come le aziende e gli organizzatori di eventi. Per fronteggiare lo strapotere delle aziende del farmaco non potranno mai bastare criteri più o meno restrittivi di controllo della qualità e di barriere formali al conflitto di interessi; solo una chiara volontà politica a sostegno della esclusiva sponsorizzazione pubblica della ECM potrebbe riuscire in questo intento e questa a Cernobbio non si è vista. Inoltre la richiesta del nuovo programma ECM, che i provider debbano essere professionisti della formazione, taglia fuori di fatto tutte le piccole realtà locali, autonome e gestite a basso costo. Così facendo si restituisce di fatto ai grossi capitali, soprattutto aziende del farmaco ed elettromedicali, la sponsorizzazione più o meno occulta degli eventi formativi. Sembra che si vadano delineando due sistemi: uno Nazionale, esterno alle organizzazioni sanitarie, a programmazione “libera”, metodologia prevalentemente residenziale, costi elevati, sponsorizzato dalle industrie, difficilmente valutabile dal punto di vista della qualità e del conflitto di interessi e un altro Regionale, interno alle organizzazioni sanitarie, con prevalente metodologia della formazione sul campo, costi bassi, quindi senza sponsorizzazioni esterne e più facilmente valutabile. Quale sistema realizzerà meglio l’analisi dei bisogni? Chi farà la scelta delle priorità effettivamente più necessarie? Peccato che l’ECM regionale sia una realtà solo nelle solite Regioni più “virtuose”.

Leggi la nota di Laura Reali scritta per l’Associazione Culturale Pediatri (ACP) e per Quaderni acp, che hanno gentilmente autorizzato la pubblicazione sul nostro sito

- ECM sponsorizzata? No grazie!

Su Va pensiero (la newsletter del Pensiero Scientifico Editore) si discute di Educazione Continua in Medicina. Sponsorizzata sì o no?

“No grazie, perché la formazione deve essere salvaguardata da qualsiasi interesse diverso dalla protezione della salute delle persone”, risponde Luisella Grandori per il gruppo No grazie, pago io!. A chi l’onere della spesa? Al SSN e agli stessi medici che potrebbero contribuire di tasca propria. Ma prima ancora “ci vorrebbero dei veri Maestri, completamente liberi da schemi rigidi”.

Leggi l’intervista del Pensiero Scientifico: ECM sponsorizzata? No grazie! (2007)

- ripensare l’ECM insieme ad Alfredo Pisacane

Alfredo Pisacane illustra sul BMJ dello scorso 30 agosto, le sue valutazioni sull’attuale sistema di formazione medica e propone soluzioni per limitare il sostegno commerciale di questa attività. L’ECM – spiega Pisacane – è diventata così pesantemente dipendente dal sostegno economico dell’industria del farmaco, da rischiare di compromettere le basi etiche e la reputazione della professione medica. E’ stato dimostrato che questo supporto può sviare la scelta dei temi, far apparire migliori i dati positivi così come ridimensionare gli effetti collaterali e influenzare le abitudini prescrittive dei medici. Esistono alcune proposte per ridurre simili rischi, ad esempio che lo sponsor non abbia alcuna influenza sulla scelta degli oratori e dei contenuti scientifici, oppure che providers e oratori dichiarino apertamente il sostegno finanziario ricevuto. Ma – chiarisce Pisacane – la dichiarazione non proteggerebbe dal rischio di un’influenza occulta dell’industria farmaceutica su providers, oratori e partecipanti. L’ECM è obbligatoria in Italia e il Ministero della salute ha raccomandato che le aziende sanitarie locali spendano l’1% del loro budget per le attività educazionali. Tuttavia la maggior parte delle ASL spende meno di questa cifra e fino al 60% del denaro proviene dall’industria farmaceutica. Pisacane propone sette punti chiave, basati sulla propria esperienza, per limitare il finanziamento commerciale dell’ ECM. Formarsi in modo indipendente è possibile, esistono esperienze analoghe a quella di Pisacane nel resto d’Italia. Basta volerlo.

sintesi commentata di Guido Giustetto

l’extract dell’articolo di Pisacane sul BMJ

- il libro di Alfredo Pisacane e Isabella Continisio “Come fare Educazione Continua in Medicina”

- educazione medica e sponsorizzazione

Sul JAMA del 3 settembre u.s. Relman commenta i contenuti di due recenti documenti sulla sponsorizzazione dell’educazione medica. Il primo, del Council on Ethical and Judicial Affairs  dell’American Medical Association, raccomanda che i singoli medici e le istituzioni non accettino sponsorizzazioni dall’industria per le attività formative e che le università limitino il più possibile le attività promozionali dell’industria al loro interno. Il secondo, della task force dell’AAMC (associazione che rappresenta tutte le scuole di formazione medica accreditate degli Stati Uniti), non esclude un supporto dell’industria nella formazione professionale, ma prevede che il contributo venga centralizzato presso l’ufficio formazione di ogni singola istituzione; inoltre scoraggia fortemente la partecipazione delle facoltà mediche agli speaker’s bureau sponsorizzati dall’industria. Entrambi i documenti prendono una posizione netta contro il marketing dell’industria nelle sedi universitarie e raccomandano che i centri accademici proibiscano qualsiasi regalo da parte dell’industria ai medici, alla facoltà, agli specializzandi e agli studenti. Relman riferisce che le proposte per mantenere distanze di sicurezza tra l’industria e l’educazione medica mostrano un trend in crescita negli USA.

Leggi la sintesi commentata di Sergio Conti Nibali

Extract dell’articolo di Relman

- relazioni medici-industria, nuovi sviluppi negli USA

Un editoriale comparso sul JAMA nel settembre scorso, analizza i cambiamenti nella gestione dei rapporti tra medici e industria in corso negli Stati Uniti. La mole crescente di dati che indicano che regali, stipendi e onorari ricevuti dalle industrie farmaceutiche influenzano le decisioni dei medici, e le rivelazioni giornalistiche su false dichiarazioni e fatturazioni, sulla promozione all’uso off-label dei farmaci, su fatti di vera e propria corruzione, hanno reso inaccettabile mantenere la situazione così com’era. Molti centri accademici stanno attuando i cambiamenti proposti nel 2006 dalla task force dall’American Board of Internal Medicine e dall’Institute on Medicine as a Profession. A partire dalla proibizione di qualsiasi regalo e di cibo fornito dall’industria per “mantenere una distanza tra la ditta con i suoi prodotti e il medico”, alla riduzione dell’accesso dei rappresentanti e alla gestione centralizzata di eventuali fondi offerti dalle ditte. L’obiettivo è un cambiamento culturale che allontani i medici e gli studenti di medicina da un senso di diritto acquisito. Dove sono state adottate le nuove regole, si è visto che i vantaggi hanno superato gli svantaggi. Si segnala inoltre che diversi medici hanno rifiutato orgogliosamente inviti a fare conferenze sponsorizzate, rispondendo: “La mia Università non lo permette”. Sarebbe bello poter rispondere come loro.

Leggi la traduzione sintetica di Fabio Suzzi

Leggi l’extract dell’editoriale sul JAMA

naufragano le relazioni tra industria del farmaco e formazione medica?

Per quanto ancora il vessillo dell’educazione medica continua (ECM) porterà i colori dell’industria del farmaco, si chiede Ray Moynihan sul BMJ del 30 agosto 2008. Col suo stile accattivante e colorito, il giornalista della Australian Broadcasting Corporation, affronta un tema che gli è congeniale: il legame oramai quasi inscindibile tra formazione medica e sponsor farmaceutico. Unaliaison dangereuse al di là del conflitto di interessi, anche per i pazienti, in quanto fonte di prescrizioni inappropriate. Moynhian ripropone i dati di letteratura sugli effetti dell’ECM sponsorizzata e segnala il recente Rapporto della Macy Foundation di NY, che ha suggerito di bandire ogni forma di sponsorizzazione, diretta o indiretta, della formazione medica, da parte dell’industria del farmaco. Racconta poi la vicenda di un gruppo di psichiatri australiani che hanno proposto di abolire le sponsorizzazioni delle case farmaceutiche per il prossimo congresso della Società di Psichiatria. Jon Jureidini, docente di psichiatria infantile all’Università di Adelaide e presidente di Healty Skepticism, oltre a ribadire gli effetti della sponsorizzazione sulle prescrizioni, fa notare che gli psichiatri guadagnano abbastanza per potersi permettere di pagare il loro aggiornamento. La proposta è stata respinta dal Collegio degli Psichiatri, ma nonostante questo, il manipolo di dissidenti non si è dato per vinto ed ha iniziato a rifiutare ogni sponsorizzazione delle case farmaceutiche per gli incontri di formazione nel loro ospedale. Nello scorso mese di luglio, il dipartimento di psichiatria ha accettato questa linea di condotta: gli psichiatri di Adelaide avranno meno aggiornamento con cene pagate a fronte di un vantaggio incommensurabile, la riduzione del rischio di prescrizioni irrazionali e inappropriate.

sintesi e commento di Giovanni Peronato

l’extract dell’articolo di Moynhian sul BMJ

Leggi la traduzione sintetica di Fabio Suzzi

Leggi l’extract dell’editoriale sul JAMA

l’influenza invisibile

E’ difficile che un medico si renda conto dell’influenza invisibile che può essere presente nella formazione sponsorizzata dalle case farmaceutiche. Le informazioni diffuse dal programma Backround Briefing organizzato dalla Australian Broadcasting Corporation, riprese e commentate in un recente articolo sul BMJ, offrono un raro sguardo dietro le quinte. A quanto pare non è insolito che le compagnie del farmaco suggeriscano gli oratori degli eventi formativi, anche se questi vengono proposti ai medici rassicurandoli che i contenuti sono indipendenti dall’influenza delle industrie. Des Spence dei No free lunch del Regno Unito non ha dubbi: gli eventi sponsorizzati sono “marketing mascherato da formazione”.  E David Blumenthal dell’Università di Harvard, si chiede “Per quale motivo una compagnia che si basa sul profitto, almeno in questo paese (gli Stati Uniti), dovrebbe investire più di un miliardo di dollari all’anno nella formazione medica senza guadagnarci niente in cambio?”. La proposta di Blumenthal è la creazione di un “blind trust” per finanziare la formazione a livello istituzionale, mentre Peter Mansfield di Healty Skepticism, suggerisce che la formazione medica venga finanziata attraverso la tassazione pubblica, istituendo una selezione competitiva delle proposte. Attualmente le Istituzioni sembrano disinteressate a garantire l’indipendenza degli eventi formativi. Forse le recenti rivelazioni arrivate dall’Australia, renderanno più stringente la necessità di ottenere maggiore indipendenza per la formazione, o almeno maggiore trasparenza.

traduzione-sintesi di Luisella Grandori

l’articolo sul BMJ [free]

- chi sono gli opinion leaders?

Chi sono gli opinion leaders? Esperti indipendenti o rappresentanti del farmaco sotto mentite spoglie? Si intitola così un articolo comparso sul BMJ del 21 giugno 2008. Kimberly Elliott – rappresentante di diverse multinazionali del farmaco per circa 20 anni – intervistata dal BMJ, dichiara che gli opinion leaders sono dei veri e propri “venditori” per le case farmaceutiche, che controllano accuratamente il ritorno del loro investimento. Seguono l’andamento delle prescrizioni prima e dopo le loro presentazioni e se un relatore non determina il risultato che la compagnia si aspettava – dice Ms Elliott – non viene più invitato a parlare. Quali soluzioni si possono trovare per questo fenomeno che ha ormai dimensioni globali? Innanzi tutto la trasparenza. Bisogna che i relatori dichiarino i finanziamenti ricevuti dall’industria.

Sullo stesso numero del BMJ, Charlie Buckwell e Giovanni Fava esprimono i loro pareri opposti su questo argomento (BMJ 2008; 336:1404-1405).

Sintesi e commento di Giovanni Peronato

l’articolo di Ray Moynihan e la video intervista a Kimberly Elliott

- cosa dice PharmedOut

I principali opinion leaders sicuramente sosterranno, con tono risentito, che le loro opinioni non sono influenzate dagli onorari e dall’ospitalità offerti dall’industria. In alcuni casi questo può essere vero. Così inizia la lettera di Adriane Fugh-Berman pubblicata sul BMJ del 19 luglio 2008  (BMJ 2008;337:a789). Secondo un informatore anonimo proveniente dall’interno dell’industria, intervistato da PahrmedOut.org – un progetto diretto dalla Fugh-Berman, finanziato con fondi pubblici – la caccia agli universitari da parte delle case farmceutiche, inizia fin dai primi anni della loro carriera. Alcuni di loro non si rendono sinceramente conto dei messaggi di marketing che stanno disseminando. Per esempio l’opinione di un “esperto” che una certa malattia venga sottodiagnostica e sottotrattata, o che sia più grave di quanto di solito si creda, può allinearsi perfettamente con gli obiettivi di marketing di un’industria, anche se non vengono mai menzionati farmaci. La Fugh-Berman conclude che la maggior parte degli “esperti” sono in realtà i principali opinion leaders di un’azienda. I meeting medici vengono organizzati in modo tale che ci si limiti a parlare delle terapie a più alto profitto e che ogni voce non sponsorizzata dall’industria venga emarginata.

Leggi la traduzione commentata di Fabio Suzzi